西安市莲湖区人民法院诉前调解委托函（存根）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）西莲委调字第　　号

莲湖区联合人民调解委员会驻法院工作室：

　　　　　　　　　与　　　　　　　　纠纷，经我院劝导，现　　　　　　　　愿意接受你工作室的诉前调解，请在调解后将情况及时反馈我院。

年　 月　 日

注：同意诉前调解（签名）：　　　　 联系方式：　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　西安市莲湖区人民法院诉前调解委托函

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　 ）西莲委调字第　　号

莲湖区联合人民调解委员会驻法院工作室：

　　　　　　　　　与　　　　　　 纠纷，经我院劝导，现　　　　　　　　愿意接受你工作室的诉前调解，请在调解后将情况及时反馈我院。

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 说明：立案合议庭使用