史秋英、张勇诉西安医学院附属医院医疗损害赔偿纠纷案
段军 谭婷
【要点提示】
医疗赔偿纠纷是指患者方认为医疗机构在医疗活动中因医疗侵权行为受到损害，要求医疗机构赔偿损失而引起的民事纠纷。它主要包括医疗事故赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷，两者的含义构成要件均有不同，在处理此类案件时，要注意区分。
【案例索引】
一审：西安市莲湖区人民法院
二审：西安市中级人民法院
【案情】
原告：史秋英、张勇
被告：西安医学院附属医院。（原名总后勤部第三职工医院、西安军工医院）。
原告诉称，张福生(原告史秋英之夫，原告张勇之父)于2003年12月14日因头疼头晕到被告医院医治，被告将原告送入重症监护室后未给予积极的治疗，而是采取消极保守的方式观察，致张福生病情加重，失去了最佳治疗时间，导致手术失败，最终造成患者呈植物人状态。虽经四年半的医治，终于2008年6月13日去世。被告对患者张福生实施的医疗行为存在如下过错：（1）神经内科严重延误患者治疗；（2）外科手术失败；（3）出院时间记录及诊断证明书存在明显错误；（4）被告主治大夫未持有当地执业医师证书；（5）涂改病历。被告申请医疗事故鉴定，医学会以主治医师宋春霞未持有当地执业医师证书为由不予受理，证明被告主治医师宋春霞属非法行医。被告对主治大夫宋春霞包庇、纵容并导致延误患者治疗,使患者张福生呈植物人状态直至死亡，被告医院应当承担由此造成的全部经济损失及精神损失75万余元。
被告辩称，本案诉争涉及医学科学的专业问题，被告对患者张福生实施的诊疗行为是否存在过错，过错行为和患者症状及死亡是否具有因果关系是本案的关键问题。然而从原告的举证考量，不能认定被告的过错存在及同患者的症状、死亡之间存在因果关系。本案属因医疗行为引起的侵权诉讼，被告已向人民法院申请进行技术鉴定，虽然医学会对法院的委托鉴定不予受理，但该不予受理的决定不能作为具体医疗行为存在过错且构成医疗事故的依据。对此被告已全面履行了举证义务，不能认定被告举证不能。在医学会不予受理的情况下，为查明案件事实，对专业性问题人民法院应依职权指定其它相关机构进行司法鉴定。患者张福生住院后病情的突变及术后未能达到家属所希望的效果，并不能以结果推定必然存在诊疗上的失误。原告指责被告观察不到位、保守治疗不当、未及时复查CT、未及时手术、手术不成功毫无科学依据。患者入院后被告的诊断、治疗方案选择、观察处理、病情突变所采取的措施均符合医学科学原理，诊疗规程不存在医疗行为过失，原告不满意的治疗效果完全属不能防范的病情自然转归所致。被告向法庭提交的患者张福生住院的全部病历真实可靠，原告指责被告病历造假不能成立。宋春霞医师在被告医院执业时暂未办理执业地点变更事宜，违反了卫生部颁布的《医师执业证注册暂行办法》相关规定，但并不等于该违法行为必然出现医疗行为过错，更无法推定出和结果之间具有必然的因果关系。原告诉请被告赔偿缺乏事实及法律依据，被告不应承担赔偿责任。
一审法院经审理查明：2003年12月14日19时许，患者张福生因头疼头晕被送入被告医院就治。经CT检查患者脑出血10毫升，入住神经内科，主治医师宋春霞。患者入院后即被送入重症监护观察，并下病危通知。次日患者病情加重，经再次CT检查，患者脑出血达98毫升。同年12月16日患者被转外科手术。术后患者张福生呈植物人状态。2007年7月9日，张福生向本院起诉被告西安医学院附属医院医疗事故损害赔偿纠纷一案，诉讼中张福生于2008年6月13日死亡。莲湖法院于2008年6月14日以（2007）莲民初字第1151号民事裁定书裁定，本案中止审理。2008年7月14日张福生法定继承人史秋英、张勇向本院递交变更原告申请书及变更医疗事故赔偿为医疗损害赔偿申请书，诉请被告赔偿原告医药费、住院费158146.24元，伙食补助费8928元，营养费24637.50元，误工费76596元，护理费131400元，交通费2375.40元，死亡赔偿金253240元，丧葬费12494元，残疾用具费5000元，精神损害抚慰金80000元，以上共计752817.14元。
诉讼中被告提出医疗事故鉴定申请，莲湖法院报请西安市中级人民法院司法鉴定中心委托西安市医学会进行鉴定。西安市医学会认为被告主治医师宋春霞在患者张福生住院期间未取得执业医师证书，不符合《中华人民共和国执业医师法》第十四条之规定，无法投入鉴定，予以退回。
另查明，被告神经内科主治医师宋春霞原系长庆油田勘探局职工总医院医师，2002年10月因工作调动原因分配到被告单位工作，其原持有的甘肃省卫生厅核发的执业医师证书因工作调动后已交回甘肃省卫生厅，直到2006年10月20日由陕西省卫生厅变更注册登记后核发执业医师证书。
一审法院认为，由于被告主治医师宋春霞在患者张福生就医期间未办理执业医师证书的变更注册登记并申领执业医师证书，因而被告违反了《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业证注册暂行办法》的规定，在此次医疗纠纷中存在医疗过错。庭审中被告证据不能证明患者张福生在被告医院就医后发生的植物人状态与其医疗行为不存在因果关系，故被告应承担由此所产生的赔偿责任。
另外，原告提交患者张福生在被告医院、西安市中心医院、西安凤城医院、长安医院先后住院18张住院费结算收据，其中仅有西安市中心医院一张、长安医院两张为原件，反映其个人自付医疗费13054.29元，应为有效。其余15张住院费结算收据复印件因无原件核对，且原告承认大部分住院费结算收据原件已用于报销，故本院对原告持住院费结算收据复印件请求赔偿之部分数额不予支持。其他医院门诊医疗费收据、急救中心医疗收据、120担架服务费收据、购买各种医疗器具收据、复印费收据均系原件，能反映患者张福生就医治疗的事实，应予认定。
关于原告提交交通费票据2435.30元的证据，考虑到患者张福生从发病至死亡长达四年半的时间，其家属往返各医院为患者治疗、陪护等情况，予以支持原告要求赔偿交通费2375.40元之请求。患者张福生在整个312天住院期间的生活补助费、营养费分别应按每日18元的标准由被告给予赔偿。鉴于患者张福生呈植物人状态期间的特殊情况，住院312天的护理应确定为两人并按每人每天20元的标准由被告给予赔偿。丧葬费、死亡赔偿金依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》之规定，参照2007年陕西省职工月平均工资收入、2007年陕西省城镇居民可支配收入标准计算。庭审中原告未提交患者张福生因此减少收入的证据、未提交外购药的处方，医嘱诊断证明及相关病历，故本院对原告要求赔偿误工损失及支付外购药费用的请求不予支持。由于患者张福生长达四年半的植物人状态及死亡的后果，给原告在精神方面造成了巨大的痛苦，对此被告应支付原告精神抚慰金30000元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国执业医师法》第十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十六条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第七条、第八条第二款之规定，判决如下：一、判决生效后十日内，被告西安医学院附属医院赔偿原告住院医疗费13054.29元、门诊医疗费1091.49元；二、判决生效后十日内， 被告西安医学院附属医院赔偿原告住院护理费12480元；三、判决生效后十日内， 被告西安医学院附属医院赔偿原告急救医疗费660元、120担架服务费130元；四、判决生效后十日内， 被告西安医学院附属医院赔偿原告住院生活补助费5616元、住院营养费5616元；五、判决生效后十日内， 被告西安医学院附属医院赔偿原告交通费2375.40元、复印费209.5元、购买各种医疗器具费5000元；六、判决生效后十日内， 被告西安医学院附属医院赔偿原告丧葬费10619.5元、死亡赔偿金215260元；七、判决生效后十日内， 被告西安医学院附属医院支付原告精神抚慰金30000元；八、驳回原告史秋英、张勇要求被告西安医学院附属医院赔偿误工损失及支付外购药费用之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10529元（原告已预交），由被告负担10000元，其余由原告负担，于执行上述判决时由被告一并支付原告。
宣判后，原告史秋英、张勇不服原审法院判决提起上诉，后又于2008年12月23日申请撤回上诉，西安市中级人民法院经审查认为原告之撤诉申请符合有关法律规定，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十六条规定，裁定准许上诉人撤回上诉。双方均按原审判决执行。上诉案件受理费3016元，减半收取为1508元，由上诉人史秋英、张勇承担。
【评析】
本案主要涉及一般医疗损害赔偿纠纷和医疗事故损害赔偿纠纷的涵义及区分问题。
随着我国医疗技术的快速发展和患者法制意识的提高,医疗赔偿纠纷案件不断涌现。正确处断该类案件，对保护患者和医疗机构的合法权益，以及整个医疗事业的健康发展，都具有极为重要的意义。
一、一般医疗损害赔偿纠纷与医疗事故损害赔偿纠纷的法律含义
根据《陕西省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件的指导意见》，医疗纠纷是指就医者在接受医疗服务过程中，因医疗服务合同订立、履行、终止或因发生非医疗必要、非疾病自然转归的不良后果，由此就医者与医疗机构之间就不良后果发生的原因、性质、因果关系等产生分歧和争议，并向人民法院提起诉讼的纠纷。而医疗赔偿纠纷，是类属于医疗纠纷的一种主要表现形式， 指患者一方认为医疗机构在医疗活动中因医疗侵权行为受到损害，要求医疗机构赔偿损失而引起的民事纠纷。
在医疗赔偿纠纷案件中，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系，同时也要证明发生了医疗损害的事实；而医疗机构一方则应当对其医疗行为与损害结果之间不存在因果联系、在治疗过程中不存在过错承担举证责任。
医疗赔偿纠纷主要包括医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷。
所谓医疗事故， 是指医疗机构及其医务人员在医疗过程中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。其中，医疗机构是指按照国务院1994年发布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构，医务人员则是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，他们必须在医疗机构执业。这均向我们指明了医疗事故发生的场所和活动范围。同时，应当注意的是，在貌似符合医疗事故条件的情况下，有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不了后果的；（五）因不可抗力造成不良后果的。据上所述，因医疗事故引起的医疗损害赔偿纠纷即为医疗事故损害赔偿纠纷。
而一般医疗损害赔偿纠纷则是指因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷。主要包括以下几方面情形：因医疗故意行为引起的赔偿纠纷、因医疗机构的诊疗或护理行为造成患者伤害虽不构成医疗事故，但却因其诊疗、护理行为存在过失而引起的赔偿纠纷；其他违反医疗方面的法律、法规而引起的赔偿纠纷。
二、医疗事故赔偿纠纷及一般医疗损害赔偿纠纷的构成要件
1、医疗事故赔偿纠纷的构成要件，主要包含以下几方面：
首先，造成医疗事故的主体是医疗机构及其医务人员。医疗机构必须具有执业许可证，包括公立医院和私立医院；医务人员则必须具有执业资格。我国实行医师资格考试制度和医师执业注册制度，只有通过考试取得医师资格并经相关卫生行政部门注册后，才可取得执业证书，并从事医师执业活动。如果损害是非执业人员或不具备资格的机构所造成，则可以依照民事侵权法追究其民事责任；构成犯罪的，依照刑法追究其刑事责任。
其次，医疗机构及其医务人员必须有违法行为。所谓的违法行为即指违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为。如果医疗机构及其医务人员的行为是合法行为，即使造成了事实上的损害结果，也无需承担赔偿责任。
再次，医疗机构及其医务人员在医疗活动中的违法行为是出于过失。过失是行为人实施某种行为时的一种主观心理状态。与其并列的另一种心理状态是故意。但在医疗事故中是没有故意的，如果医生在诊疗过程中故意致使患者死亡或残疾等不良后果，则成立故意杀人或是故意伤害，应当承担刑事责任。
最后，医疗机构及其医务人员的违法行为造成了患者人身伤害的事实后果。只有查明患者的人身损害确由医疗机构及其医务人员的过失行为所致，即两者之间存在因果关系，才应由该机构及其医务人员承担相应的法律责任。因为某些过失行为并不必然引起伤害结果的发生，或是即使引起该结果发生，但也有可能是多个原因造成的一个结果。这时就需要正确把握与衡量多种原因对伤害结果发生所起的作用，只有对这种因果关系判断正确，才能保证正确认定医疗事故。
2、一般医疗损害赔偿的构成要件，相对于医疗事故损害赔偿纠纷而言，其主体范围上没有后者的严格限制，一般医疗损害赔偿纠纷中的主观方面，也囊括了出于故意而引起的赔偿纠纷。这是因为通常来讲， 一般医疗损害所造成的后果往往要小于医疗事故所致之危害结果。
三、一般医疗损害赔偿与医疗事故赔偿的区别
首先，在法律适用上。审理一般医疗损害赔偿案件主要依据《民法通则》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定；医疗事故赔偿案件的审理主要依据国家2002年通过的《医疗事故处理条例》及相关法规文件。
其次，在医疗鉴定方面的不同。医疗事故的鉴定，是指由法定机构和人员对医疗事故做出技术审定，通过调查研究，以事实为依据，以医学科学为指导，判明纠纷性质，分析纠纷产生的原因并指出因果关系，明确主要责任者的过程。根据上述《条例》相关规定，医疗事故的技术鉴定必须由医学会组织，并明确了不同级别的医学会负责组织首次及再次鉴定工作；而一般医疗损害赔偿案件则可能需要进行司法鉴定，所谓司法鉴定是指在诉讼过程中，对案件中的专门性问题，由司法机关或当事人委托法定鉴定单位，运用专业知识和技术，依照法定程序作出鉴别和判断的一种活动。其鉴定主体为具有相应资质的鉴定机构。
再次，医疗事故损害赔偿纠纷案件主要适用过错推定原则，而一般医疗损害赔偿纠纷案件则适用过错原则 。而这是由医疗机构较强的技术性和专业性决定的。在民法理论上，所谓过错推定原则，也叫过失推定，即指受害人在诉讼中，能证明违法行为与损害事实之间的因果关系的情况下，如果加害人不能证明损害的发生自己无过错，那么就从损害事实的本身推定被告在致人损害的行为中有过错，并为此承担赔偿责任。而过错原则是指以行为人的主观过错作为构成要件而承担的民事责任，即行为人有过错才承担民事责任，无过错便不承担民事责任。
最后，在损害赔偿方面的差别。主要表现为以下几方面：
（一）赔偿依据或标准上：医疗事故的损害赔偿应参照《医疗事故处理条例》第49条至52条的规定，但《医疗事故处理条例》未涉及的赔偿项目，应当适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定；而一般医疗损害赔偿的法律依据则为《民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关司法解释。
（二）赔偿项目上：医疗事故损害赔偿包含十一项内容：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金；而一般医疗损害赔偿包含12项，后者相对前者而言多一条“死亡赔偿金”。并且在项目的计算上也存在差异。
（三）影响赔偿的因素上：医疗事故损害赔偿需要考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系、事故等级等因素；而一般医疗损害赔偿纠纷则需考虑责任程度、因果关系、损害结果及收入差异等因素。
综上可以看出，在本案中，根据我国《执业医师法》的相关规定，医师变更执业地点、范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。而被告方的主治医师宋春霞在患者就医期间并未办理执业医生证书的变更注册登记并申领执业医生证书，因此，从主体上来看，该案不符合医疗事故赔偿纠纷的主体要件，故案由最终定为一般医疗损害赔偿纠纷。
同时，在责任承担上，因其主治医师在患者就医期间没有及时办理执业医师证书的变更手续，故被告方违反了《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业证注册暂行办法》的规定，在主观上存在医疗过错。在庭审过程中，被告方也不能证明自己的医疗行为与患者在其院治疗后发生的损害结果之间不存在因果关系。因此，根据过错原则，被告应当承担由此产生的法律责任。
